Патологическая анатомия, клиника и осложнения при геморрое.
Из книги :Е.И. Семионкин "КОЛОПРОКТОЛОГИЯ".
В подслизистом слое прямой кишки в норме имеютсякавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы (кавернозные тельца
расположены в дистальном отделе прямой кишки). В большинстве случаев они располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату
(положение больного на спине). В образовании геморроидальных узлов лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных
вен, приводящие к нарушениям просвета артериального колена артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в вены. В тоже время затрудняется отток крови
из кавернозных телец прямой кишки по венам.
5.3. Клиника
Появляются кровотечения во время акта дефекации (чаще в конце), интенсивность которых может быть различной: от следов алой крови до массивных. Количество одномоментно теряемой
крови при геморрое может колебаться от нескольких капель до 50- 100 мл, что приводит к выраженной анемии. Механизм кровотечения – при дефекации геморроидальные узлы, как
правило, выпадают в анальный канал и после нее сфинктер прямой кишки сокращается и выжимает кровь из переполненных геморроидальных узлов. Связь варикозно расширенных
геморроидальных вен с концевыми разветвлениями прямокишечных артерий по типу артериовенозных анастомозов обуславливает выделение алой крови, в том числе и струей.
Клинические проявления усиливаются при приеме острых и раздражающих ЖКТ продуктов питания, особенно алкоголя. Следующим этапом является выпадение внутренних
геморроидальных узлов.
Следует учитывать возможность вторичного геморроя, вследствие заболеваний других органов, протекающих с застоем крови в системе нижней полой и воротной вен (цирроз печени с
портальной гипертензией, заболевания сердца, легких, опухоли забрюшинного пространства, гипертоническая болезнь).
В современной классификации выделяют четыре стадии
геморроя:
– первая стадия характеризуется кровотечениями,
дискомфортом. При аноскопии видны геморроидальные узлы, но
они не пролабированы;
– при второй стадии присоединяется также зуд. Отмечается
выпадение геморроидальных узлов из анального канала при
натуживании, но они вправляются самостоятельно;
– при третьей стадии узлы выпадают и требуют ручного
вправления, но после ручного вправления удерживаются в
анальном канале; наблюдается загрязнение одежды;
– при четвертой стадии присоединяется также боль.
Отмечаются выпавшие невправимые геморроидальные узлы
(3 стадия).
5.4. Диагностика
В целом диагностика геморроя не трудна: осмотр ануса при натуживании, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр прямокишечным зеркалом позволяют установить наличие
геморроидальных узлов, место расположения, число и величину.
Ректороманоскопия или сигмоидоскопия обязательны. Геморрой следует дифференцировать с раком прямой кишки, полипом, анальной трещиной, парапроктитом.
5.5. Осложнения геморроя
Тромбофлебит геморроидальных узлов
Тромбофлебит может быть как внутренних узлов, так и
наружных; тромбоз встречается реже.
Клиника тромбофлебита. Острая интенсивная боль в области узлов, которые становятся плотными, багрово-синюшными, резко болезненными. Может наступать некроз с перфорацией узла.
Проведение пальцевого исследования невозможно из-за болей. В поздних случаях может развиться парапроктит.
Лечение. При тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется консервативное лечение, которое проводится амбулаторно или стационарно. В ряде случаев после острого процесса наступает склероз узла и клиническое выздоровление. К тому же, когда имеются воспаленные узлы и ткани, проведение геморроидэктомии встречает значительные технические трудности.
Допустимо оперативное лечение лишь при тромбофлебите одного-двух узлов без выраженного перифокального воспаления. При тромбозе возможно удаление тромботических масс из тромбированного геморроидального узла. Под местной анестезией по наибольшей выпуклости тромбированного узла проводится
рассечение его и тромботические массы удаляются. Назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, спазган и т.д.), а также детралекс, анавенол, эскузан, аэсцин, нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак, бутадион, метиндол, вольтарен, бруфен. Местно используются мази – гепариновая, гепароид, гепатромбин, троксевазиновая, проктоседил; свечи – нигепан, проктоседил и т.п., “свинцовые” примочки. Если показана операция, то она проводится только после стихания воспалительного процесса.
Анемия
Малокровие при геморрое нарастает постепенно и имеет, как правило, хронический характер. Однако при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, состояние больных может быть тяжелым из-за резко выраженной анемии. Мы наблюдали больных с низкими показателями эритроцитов и гемоглобина периферической крови до 1,0 * 1012 и 20 г/л соответственно, которые поступали в клинику со слабостью, головокружением, гипоксией, периферическими отеками.
Хороший эффект при кровотечениях, вследствие геморроя, дает склерозирующая терапия узлов. Она может использоваться по показаниям и как самостоятельный метод лечения геморроя, так и для остановки кровотечения перед оперативным вмешательством. При тяжелой степени кровопотери назначаются стабизол, рефортан, полиглюкин, а также проводится заместительная терапия препаратами крови.
Хроническая анальная трещина
В ряде случаев может быть осложнением геморроя. При оперативном лечении проводится одновременно иссечение трещины и геморроидальных узлов. Важным моментом операции является необходимость сохранения перемычек слизистой оболочки для избежания сужений анального канала.
Анальный зуд как осложнение геморроя носит вторичный характер. Лечение основного заболевания приводит к устранению зуда.
Парапроктит как осложнение геморроя встречается редко.
При операции возможно синхронное хирургическое лечение геморроя и свищей прямой кишки.