Миркин Яков Борисович, врач уролог, Член Европейского общества урологов, старший научный сотрудник отдела реконструктивной урологии НИИ Уронефрологии
Милые женщины, мне бы не хотелось, что бы вы рассматривали эту статью как чисто рекламную. Есть проблема, которую мне, как врачу, хочется обсудить. От 20 до 40% женщин страдают расстройствами мочеиспускания и/или болями в области мочевого пузыря и уретры. В большинстве случаев врач уролог, сама женщина или ее подруги ставят диагноз: «Цистит». Лечение соответствующее – антибиотики, травяные сборы и т.д.
Так вот проблема, о которой пойдет речь – а цистит ли это? И если все-таки цистит – то какой?
Для того, чтобы разобраться в этом, нужно вначале поговорить об анатомии женского малого таза.
Итак, в малом тазу находятся мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом (уретрой), матка с придатками, влагалище, прямая кишка, а также различные связки и мышцы, которые все это держат. Все эти органы связаны нервными и сосудистыми сплетениями.
Для чего я об этом пишу? Есть такое понятие: «иррадиация». Это когда болевые импульсы от одного органа распространяются в проекцию другого. То есть болевой синдром из области придатков матки может иррадиировать, например, в область уретры. И наоборот. Кроме того, компрессия нервов напряженными мышцами, спайками также приводит к болям и нарушениям мочеиспускания.
А теперь, давайте рассмотрим все это подробнее.
Хронический рецидивирующий цистит
Хронический рецидивирующий бактериальный цистит чаще всего вызывается кишечной палочкой, точнее ее уропатогенными штаммами. У них есть специальные выросты – фимбрии, которыми эти бактерии прикрепляются к стенке мочевого пузыря – уротелию. Основное место обитания E.coli (кишечной палочки) – прямая кишка, откуда она мигрирует во влагалище и затем, через уретру, в мочевой пузырь.
У здоровой женщины на пути кишечной палочки стоит несколько препятствий:
- влагалище с его микрофлорой – нормальные обитатели влагалища, т.н. лактобактерии Дедерлейна съедают весь гликоген – пищу для микробов и кишечная палочка просто умирает с голоду. Однако, иногда число лактобактерий снижается (чаще всего из-за гормонального сбоя) и тогда их место занимают другие.
- уретра, покрытая эпителием, который под воздействием женских гормонов (эстрогенов), выбрасывается наружу вместе с прикрепившимся возбудителем.
- внутренняя оболочка мочевого пузыря – уротелий. Он покрыт т.н. гликозаминогликановым слоем, который состоит из гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата, гепарансульфата и дерматансульфата.
Этот слой защищает мочевой пузырь от прикрепления бактерий и воздействия агрессивных компонентов мочи, в частности ионов калия.
Продукция и восстановление этого слоя также зависят от уровня эстрогенов. Причем, в крови их уровень может быть нормальным, а вот в тканях – низким.
При разрушенном гликозаминогликановом слое, бактерии свободно прикрепляются к уротелию, вызывая цистит и разрушая этот слой еще больше.
Поэтому, часто после первой атаки цистита возникают рецидивы – повторные эпизоды цистита.
Традиционно, хронический рецидивирующий цистит лечится антибиотиками, однако без устранения гормональных сбоев, восстановления нормальной микрофлоры влагалища и восстановления гликозаминогликанового слоя такая терапия не вполне эффективна или неэффективна вообще – на смену уничтоженным бактериям придут новые. Таким образом, лечение должно быть комплексным.
Что касается восстановления гликозаминогликанового слоя, то в Европе более 15 лет применяются протекторы уротелия для внутрипузырного ведения: “Cystistat” (гиалуронат натрия), “Gepan-instill” (хондроитинсульфат), “IALuril” (гиалуронат натрия + хондроитинсульфат).
В России эти препараты недоступны, поэтому мы разработали и выпускаем российский препарат (гиалуронат натрия) для внутрипузырной терапии хронического цистита - "Уролайф".
При лечении хронического рецидивирующего бактериального цистита препарат достаточно эффективен. В России активно применяется профессорами: Синяковой Л.А., Аполлихиной И.А., Кривобородовым Г.Г., Перепановой Т.С., Ромих В.В. и т.д.
Разумеется, надо помнить о комплексной терапии.
Интерстициальный цистит
Интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря по новой классификации также связан с повреждением уротелия. Т.н. lamina propria (подслизистый слой уротелия, в котором расположены нервные окончания) атакуется агрессивными компонентами мочи, в основном ионами калия, что вызывает прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря, боли и частое мочеиспускание. Интерстициальный цистит считается абактериальным, т.к. в посевах мочи бактерии не обнаруживаются. Однако, недавние работы профессора Синяковой показали наличие колоний микроорганизмов в ткани уротелия.
Лечение достаточно сложное. В Европе активно применяются протекторы уротелия, пентозанполисульфат (в РФ не поставляется), внутрипузырный электрофорез с анестетиками, глюкокортикоидами и оксибутинином. Катетеры-электроды для внутрипузырного электрофореза производились фирмой “Physion” (Италия), однако цена одного катетера (6?000 рублей) сделала их практически недоступными. Мы разработали и производим аналогичные катетеры в 6 раз более дешевые. Кроме того, сейчас проводятся исследования по т.н. агонистам ванилоидных рецепторов. Самый известный из них – резинифератоксин. Он блокирует проведение болевых импульсов по т.н. С-волокнам. Мы также проводим такие исследования совместно с профессором F.Cruz (Porto), результаты обнадеживают, но есть несколько технологических проблем, связанных с нестабильностью этого вещества.
Синдром хронической тазовой боли
Достаточно часто ко мне обращаются женщины с диагнозом: «Хронический цистит» (бактериальный или интерстициальный) или «Хронический уретрит». Они жалуются на боли в области уретры или промежности, болезненное мочеиспускание, какие-то обострения после полового акта. При обследовании у них, однако, нет никаких данных за какое-либо воспаление. То есть в посевах мочи роста бактерий нет, мазки из уретры методом ПЦР не выявляют никаких возбудителей ИППП.
Лечение этих пациенток вызывало значительные сложности. Собственно говоря, от чего лечить? Однако, год назад я попал на учебу к профессору Эрику Ботрану в Perinneal-pain clinic, Aix-en-Provence (Франция). Вот он просто перевернул мои представления о хронической тазовой боли. Дело в том, что иннервация тазового дна осуществляется, в основном половым нервом и его ветвями (n.pudendus).
Компрессия (сдавление) этого нерва напряженными мышцами или спайками после перенесенных оперативных вмешательств вызывает боли в области уретры, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, промежности и нарушения мочеиспускания.
Лечение, которое предлагает Ботран, в корне отличалось от применяемого в России. Его главная задача – освободить нерв. В случае компрессии мышцами, необходимо добиться их расслабления. Для этого применяются т.н. биофидбэктерапия, электростимуляция и электромиография. Также применяются инъекции ботулинического токсина в мышцы тазового дна.
В случае тяжелого спаечного процесса производится декомпрессионное оперативное вмешательство. Но это, в крайнем случае.
Таким образом, то состояние, которое часто считают циститом, далеко не всегда им является.
К сожалению, в рамках этой статьи трудно раскрыть тему полностью.
Так что, до новых встреч.
Если Вы испытываете какую-то из вышеуказанных проблем и захотите записаться на прием - пожалуйста, телефон для записи: (861) 252-68-68.
На правах рекламы.
Лечение цистита нашими специалистами